اشتباهات استراتژیک در مدیریت‌بحران پلاسکو

خبرآنلاین:اشتباهات استراتژیک در مدیریت‌بحران پلاسکو.

پلاسکو، همچنان خبرسازی می‌کند؛ ایراد‌های عمده‌ای به مدیریت‌بحران و مدیریت عملیات امداد و نجات و سپس آواربرداری وارد است. انتقاداتی که در یک نشست خبری به طور پررنگ مطرح شد.

بعدازظهر دیروز، یک روز پس از پایان آواربرداری از پلاسکو، در نشست خبری «بررسی عملکرد ساختمان‌ها در برابر خطرات چندگانه و مدیریت سانحه» با توجه به حادثه ساختمان پلاسکو در پژوهشگاه بین‌المللی زلزله‌شناسی و مهندسی زلزله برگزار شد که حواشی مختلفی داشت.

مهندس علیرضا سعیدی، دبیرکل جمعیت کاهش خطرات زلزله ایران و مدرس آوار برداری و آوار شناسی در این نشست با اشاره به حادثه پلاسکو گفت: در حادثه پلاسکو اطلاعات دقیق و موثقی نداریم و آنچه که ارائه می‌شود، ناشی از مشاهداتی است که در مدت یک هفته داشته‌ایم.

او گفت: حادثه پلاسکو هرچند که یک سانحه تلخ است، ولی باید در جهت بهبود مدیریت بحران از آن درس بگیریم، ساختمان پلاسکو در زمان حادثه دچار سه بار فروریزش شده است. یکی از دلایلی که کشته‌های این سانحه زیاد نبود، این است که در مدت هشت دقیقه دو بار فروریزش داشته و در این مدت هشت دقیقه عده زیادی از افراد حاضر در ساختمان پلاسکو توانستند از ساختمان خارج شوند.

سعیدی به جزئیات فروریزش ساختمان پلاسکو اشاره کرد و گفت: طبقه آخر این ساختمان در ابتدا دچار تخریب شد و افرادی که در طبقه دهم ساختمان پلاسکو در حال استراحت بودند، به دلیل آنکه ارتباط راه‌پله با طبقات پایین قطع شده بود، نتوانستند از مسیر راه‌پله به طبقات زیرین دسترسی داشته باشند.

دبیرکل جمعیت کاهش خطرات زلزله ایران در ادامه گفت: در مراحل آواربرداری، نیروهای امدادی به لباس‌ها و لوازم آتش‌نشان‌ها دست یافتند، دلیل پیدا کردن این لباس‌ها آن بوده که نیروهای امدادی در لحظات آخر فروریختن ساختمان تلاش کردند تا با درآوردن لباس‌ها و تجهیزات، خود را سبک کرده و  سریعتر با نردبان آتش نشانی از ساختمان خارج شوند.

سعیدی درباره دلیل تلاش نافرجام آتش‌نشان‌ها برای فرار از طریق پنجره‌های طبقات نهم و دهم گفت: در سال‌های گذشته ساختمان پلاسکو شاهد چند مورد خودکشی بوده است؛ از این رو در مقابل پنجره‌های این ساختمان فنس‌هایی کشیده شد که این امر موجب شد در زمان امدادرسانی به این ساختمان توسط نیروهای امدادی با این مانع مواجه شوند.

بمبی در ساختمان پلاسکو منفجر نشده است
او در پاسخ به شایعاتی درباره انفجار بمب در ساختمان پلاسکو، گفت: شیوه اسکلت و سازه ساختمان پلاسکو نوع خاصی از سازه بود؛ قسمت پیرامونی آن تقویت شده و قسمت داخلی آن ضعیف‌تر است و زمانی که ساختمان از طبقه بالا شروع به فروریزش کرده است، آوار طبقات بالا به طبقات پایین سرایت کرده و از خارج ساختمان به گونه‌ای مشاهده کردیم که گویا انفجار در پلاسکو رخ داده است.

سعیدی با انتقاد از عدم دعوت از متخصصان آواربرداری در فاجعه پلاسکو، گفت: ما از همان ابتدا اعلام کردیم که به احتمال قریب به یقین افراد در زیر آوار مانده در طبقات پایین ساختمان باشند، ولی عده‌ای اعلام کردند «به دلیل بالا بودن حرارت قادر به پیدا کردن اجساد نیستیم» ولی به تدریج مشاهده کردیم که پیکر افراد در زیر آوار مانده در پایین ساختمان پیدا شد.

وی همچنین به انتشار دود سفید از آوارهای پلاسکو اشاره کرد و گفت: عمده لباس‌های موجود در این ساختمان، با پایه‌های نفتی بوده است، ضمن آنکه منبع گازوئیلی با حجم ۱۷ هزار لیتر در این ساختمان بوده است. در زمان فروریزش ساختمان به دلیل وجود هوا در طبقات پایین کل گازوئیل و لباس‌های موجود در ساختمان سوختند؛ از این رو زمانی که مخزن گازوئیل در آواربرداری پیدا شد، این مخزن خالی بوده است. حرارت زیر آوار بسیار زیاد بوده، به‌گونه‌ای که فلزات زیر آوار ذوب شده بود، دود سفید هم درواقع بخار آب ناشی از خنک کردن اسکلت فلزی سرخ شده بر اثر حرارت لایه‌های زیرین آوار، با آب بود.

او گفت: تجربه سانحه پلاسکو نشان داد که ما در بخش مدیریت و حکمرانی بحران بسیار ضعیف عمل کردیم، به‌گونه‌ای که در ساعت‌های اولیه در محل حادثه فرمانده عملیات مشخص نبود که این امر موجب آشفتگی بیشتر صحنه می‌شد.

او گفت: چرا از چنگال و قیچی‌های هیدرولیکی دیرهنگام استفاده‌ کرده‌ایم، چرا در هیچ اطلاعیه‌ای از متخصصان استفاده نشد، چرا تعداد مفقودان دیرهنگام اعلام شد، چرا از اطلاعات ساکنان برج استفاده نشد، چرا تجهیزات به مرور قوی شد، چرا تعداد مصدومان از روز اول به سرعت افزایش یافت و چرا دستگاه هوابرش با اندازه و قطر یک برج متناسب نبود، تاکید کرد که جامعه باید برای همه افراد جامعه ایمن باشد.

مقاومت ساختمان های فولادی در برابر آتش سوزی
در ادامه این نشست، رمضانعلی ایزدی‌فرد، عضو هیئت علمی دانشگاه امام خمینی گفت: سانحه پلاسکو اولین حادثه در دنیا نیست، نمونه این فاجعه در سال 1998 با آتش‌سوزی چهار طبقه یک ساختمان 63 طبقه‌ای در لس‌آنجلس و یک ساختمان 10 طبقه در نیویورک بوده است.

وی با اشاره به رفتار سازه‌های فولادی در برابر آتش، گفت: وقتی سازه‌های فولادی در معرض آتش‌سوزی قرار می‌گیرند، سه مشخصه مهم در آنها رخ می‌دهد که موجب تخریب سازه‌های فولادی می‌شود.

ایزدی‌فرد افزایش بار ناشی از ریزش آوار و استفاده از آب برای اطفاء حریق، کاهش مقاومت و سختی فولاد را از جمله ضعف‌های سازه‌های فولادی در برابر آتش نام برد و گفت: سازه‌های فولادی تا دمای 300 تا 400 درجه سانتی‌گراد تغییرات عمده محسوسی ندارند، ولی با افزایش درجه حرارت از 400 درجه سانتی‌گراد مقاومت سازه‌های فولادی به شدت افت می‌کند. ضمن آنکه شاهد افزایش طول سازه‌های فولادی هستیم.

ساحتمان بتنی مقاوم تر است یا ساختمان فولادی؟
در ادامه مرتضی بسطامی دانشیار پژوهشگاه زلزله شناسی درباره مقایسه ساختمان‌های فلزی با بتنی و مزیت‌های هرکدام با هم گفت: ساختمان پلاسکو یک ساختمان فولادی بوده است، در هفته گذشته اظهارنظرهایی درخصوص ارجحیت سازه‌های بتن‌آرمه‌ای بر سازه‌های فولادی مطرح شد، ولی باید گفته شود که سازه‌های بتن‌آرمه‌ای مسائل خاص خود را دارد.

او گفت: مطالعات انجام‌شده درخصوص سازه‌های ویران‌شده در اثر آتش‌سوزی در سال‌های ۱۹۷۰ تا ۲۰۰۲ نشان می‌دهد که بیشترین سازه‌های ویران‌شده بر اثر آتش‌سوزی سازه‌های بتن‌آرمه‌ای بوده است. به‌گونه‌ای که در این بازه زمانی هفت مورد از سازه‌های ویران‌شده بر اثر آتش‌سوزی بتن‌آرمه‌ای، شش مورد فولادی (سه مورد آن حمله تروریستی از جمله واقعه ۱۱ سپتامبر بوده است)، پنج مورد بنایی و دو مورد چوبی بوده است.

بسطامی گفت: به دلیل ارزان‌بودن بتن تعداد سازه‌های بتن آرمه‌ای رو به افزایش است، در حال حاضر در برخی از شهرها ۸۰ درصد سازه‌ها بتن‌آرمه‌ای است.

دانشیار پژوهشگاه بین‌المللی زلزله‌شناسی درباره آمار ویرانی براثر آتش‌سوزی در ساختمان‌های بلند گفت: در سال‌های ۱۹۷۰ تا ۲۰۰۲، ۱۳ مورد از ساختمان‌های ویران‌شده ناشی از آتش‌سوزی چهار تا هشت طبقه بوده است، سه مورد ساختمان‌های ویران‌شده ناشی از آتش‌سوزی ۹ تا ۲۰ طبقه و شش مورد نیز سازه‌هایی با بیش از ۲۰ طبقه بوده است.

بسطامی با اشاره به حوادث مشابه ساختمان پلاسکو در دنیا گفت: شبیه‌ترین سانحه به پلاسکو در سال ۲۰۰۰ در اسکندریه مصر رخ داد؛ این ساختمان شبیه پلاسکو تولیدی پوشاک و از نوع بتن آرمه‌ای بوده است. سیستم اطفاء حریق این ساختمان در زمان آتش‌سوزی از کار افتاد، پس از ۹ ساعت آتش این ساختمان کنترل شد، ولی به صورت ناگهانی فرو ریخت و ۲۷ نفر در زیر آوار ماندند.

او گفت:  در کشور درخصوص مدیریت بحران خلع‌هایی داریم، متاسفانه در هیچ‌کدام از دانشگاه‌های مهندسی کشور درسی درخصوص مهندسی آتش تدریس نمی‌شود.

۲۰ سوال مهم
پیش از پایان نشست خبری حاضران در سالن در سوال‌ها و اظهارنظرهای متفاوتی از شیوه مدیریت بحران به شدت انتقاد کردند.

دواقع ۲۰ سوال با این هدف که «پاسخ به آنها می‌تواند به شفاف شدن کیفیت مدیریت بحران در حادثه پلاسکو کمک کند» مطرح شد؛

1. از زمان ریزش به هر علت تا برنامه پاسخ برای مدیریت آوار چه زمانی با مدیریت چه کسی و ابتدا با چه تجهیزاتی شروع شد؟ (آنچه در صحنه حادثه مشهود بود در ساعات نخستین کلیه تجهیزات حاضر مربوط به اطفای حریق بود)

2. با توجه به زاویه ریزش و احتمال وجود افراد در جبهه شمال غربی چه زمانی برای تکنیکهای زنده یابی، صداکردن در سکوت کامل، زنده‌یاب‌ها و سگهای تجسس صرف شد؟

3. چه کسی برنامه آوار برداری سطحی را با چه طرحی و کدام نقشه آغاز کرد؟

4. آیا به غیر از آب برنامه دیگری برای اظفا حریق وجود نداشت مانند مواد شیمیایی یا نیتروژن یا…؟

5. استفاده از سیستم تونلینگ چرا با اما و اگر روبرو بود و علت مقاومتهای منفی با آن چه بود؟

6. تعداد انبوه نیروهای امدادی و عدم توجه به شیفت بندی بویژه 48 ساعت اول چه بود؟

7. چرا استفاده از چنگک و فک و قیچی‌های هیدرولیکی دیر هنگام آغاز شد؟ بنظر شهرداری این دستگاه ها را ندارد!

8. چرا فرض «هیچ کس زنده نیست» از روز اول غالب شد؟

9. چرا افراد تخریبچی ساختمانها دیر وارد فضای اقدام شدند؟ (همانگونه که شاهد بودیم با آمدن آنها عملیات تسریع شد)

10. چرا در هیچ اطلاعیه‌ای از متخصصین مدیریت آوار و مدیریت آتش بصورت مستشاری دعوت نشد؟

11. چرا تعیین تعداد مفقودین بسیار طولانی شد؟ تا روز سوم یا چهارم هنوز آمار با اما و اگر روبرو بود.

12. چرا هیچ عکس هوایی از ابعاد حادثه در معادله هر 12 ساعت کار برای مقایسه سرعت کار و تخمین حجم علی‌الظاهر وجود ندارد؟

13. چرا از اطلاعات ساکنین برج بصورت فراخوان استفاده نشد فقط مراجعه کنندگان حضوری آن هم با اصرار خودشان تخلیه اطلاعات شدند؟

14. چرا برای مدیریت شایعه هیچ برنامه ای نبود؟ تیمی برای پاسخگویی به شایعات فضای مجازی به صورت علمی و دقیق وجود نداشت؟ (البته نقش سخنگوی ثابت تصمیم بسیار خوبی بود.)

15. چرا از نظر حمایت‌های روحی-روانی اقدام برنامه‌ریزی شده‌ای وجود نداشت؟

16. چرا تجهیزات به مرور قوی‌تر شد؟ ایا این به دلیل آن نبود که احتمالا اطلاعات اولیه از وجود برخی از تجهیزات سایر ارگان‌ها در اختیار نبوده است؟

17. چرا تعداد مصدومان از روز اول به سرعت افزایش یافت؟ آیا این نشان از خستگی نیروها و خطاهای ناشی از آن نبود؟

18. چرا نیروهای پیمانکار با لباس‌ها و تجهیزات ایمنی مناسب تجهیز نشدند؟ عدم وجود تجهیزات فردی برای پیمانکاران خصوصی خطر را افزایش می‌داد لذا برای این افراد نیز باید تمهیدات حفاظتی مشخص می‌شدند.

19. چرا هیچ برنامه نفوذی مدون و تحت نظر چند استاد آواربردار برای ورود از ساختمان 5 طبقه شمالی متصل به برج مطرح نشد؟ شاید هم بوده و نمی‌دانیم!

20. چرا دستگاه‌های هوا برش با اندازه و قطر آهن آلات یک برج متناسب نبودند؟ ابزار مصرفی بیشتر در حد تخریب یک ساختمان معمولی بود. (دستگاه‌های خاص این اقدام در دنیا بسیار متنوع تر- پرتابل و با حرارت متمرکز بیشتر وجود دارد)

زلزله شبانه در پایتخت می تواند منجر به مرگ ۴.۵ میلیون نفر شود
همچنین در بخشی از بحث، دکتر فریبرز ناطقی‌الهی، استاد پژوهشکده مهندسی سازه پژوهشگاه زلزله‌شناسی و مهندسی زلزله در حرفایش گفت که اتاقی که در آن نشست خبری در حال برگزاری است (پژوهشگاه بین المللی زلزله شناسی)  وسعت زیادی دارد و فقط یک در خروج و اگر زلزله ای بیاید در این سالن اتقاقی رخ می دهد که باید در تاریخ ثبت شود!

در پایان نشست خبری، سوال‌های مطرح شده منجر شد تا علیرضا سعیدی در پاسخ بگوید: من مجبورم بخشی را تعریف کنم که قصد نداشتم تعریف کنم، اما می خواهم بگویم ما مدیریت بحران داریم و مدیر بحران خوب هم داریم و در بخشی از پلاسکو هم خوب کار کردیم. در لحظه اول حادثه پلاسکو مدیر بحران آبفا استان تهران با یک پیام همه مدیران بحران ابفا را در حال آماده باش قرار داد، خطوط اصلی آب روبروی پلاسکو به حداکثر فشار استاندارد برای آبگیری ارتقا وضعیت داده شد تا ماشین های آتش‌نشانی به سرعت آبگیری کنند. برای سهولت کار آتش نشانها شیر برداشت آب برای آتش نشانی در محل اجرا شد و از سوی دیگر کانکس مدیریت بحران ابفا را به آنجا آوردیم و در اختیار آتش نشانی قرار دادیم. نیروهای اجرایی متخصص شرکت فاضلاب در امر حفر تونل فراخوان داده شد و شب تمامی نیروهای ابفا با بضاعت مناسب و برنامه پای کار بودند

این سخنان باعث شد تا دکتر ناطقی‌الهی، از میان حضار خشمگین شود و فریاد بزند: کانکس آوردید؟ خب نمی‌آوردید! مگر روز اول زنگ نزدند که زنده‌اند پس چرا تونل نزدید و بجایش آواربرداری کردید؟ دیگر کسی نمی‌خندد همه غمگین شده‌اند.

سعیدی در پاسخ به او گفت: در فیلم‌ها هم مشخص است که بنده در جلسات درباره اینکه اولویت زنده‌یابی است نه آواربرداری صحبت کردم.

اما دکتر ناطقی‌الهی که بسیار خشمگین بود، گفت: من اولین کتاب مدیریت بحران در این کشور را نوشته‌ام و هیچ مسئولیتی ندارم، چون اگر کسی بودم باید بدتر از این فریاد می کشیدم. شما به عنوان گروهی که رفتید کار خود را خوب انجام دادید، اما حرف‌هایتان دارد به این تبدیل می شود که ساختار مدیریت بحران در آنجا خوب بوده است، نه، این غلط است. ببینید؛ در جایی که از هوابرش استفاده می کنند و صدها کیلو آهن را می خواهند ببرند انتظار دارید چه چیزی از زیر آوار پیدا شود جز جسد؟

سعیدی اما گفت: که من هم در سوال های اولی که پرسیدیم ۲۲ نقد از مدیریت بحران انجام دادم و از آنها دفاع نمی کنم.

ناطقی‌الهی گفت: من نه سیاسی هستم نه شمال نه جنوب، نه چپم، نه راستم، من … ولی باید بگوییم مشکل چه چیزی است؛ من چقدر باید هشدار بدهم؟ یک ساختمان با ما این کار را کرده است ببینید زلزله بیاید چه می شود.

او ادامه داد: بر اساس محاسبات من که برای هیئت دولت انجام دادم اگر شبانه در تهران زلزله بیاید ۴.۵ میلیون کشته خواهیم داشت و ۱.۵ میلیون نفر زخمی، بقیه هم آواره می شوند. من معلمم باید این حرف ها را بزنم؛ آقایان، خانم‌ها وضع خوب نیست، این داستان شوخی نیست.

هفت نقد بر مدیریت بحران در پلاسکو
در پایان سعیدی هفت انتقاد خود که از مدیریت بحران نوشته بود ولی آنها را نخوانده بود، چنین بیان کرد؛

اولین نقد به شیوه برخورد با خانواده شهدا، آسیب دیدگان و مفقودین این حادثه توسط مدیران بحران باشد برای باز کردن موضوع بهتر است ابتدا به این سوال پاسخ داده شود حمایت روانی از خانواده محبوسین و اطلاع رسانی به این خانواده ها بر عهده چه کسی بود و چگونه انجام شد؟ آیا ما توانستیم برای آرامش روانی آین خانواده ها بستری ایمن و شفاف از اطلاعات لحظه به لحظه تیمهای عملیاتی در اختیار آنها قرار بدهیم؟

نقد دوم از دید بنده اولویت دادن به آوار برداری با بیل مکانیکی قبل از آنکه جستجو برای زنده‌یابی بطور کامل پایان پذیرفته شود است. متاسفانه شاهد بودیم که از همان شب نخست بیل‌های مکانیکی سنگین بر روی آوار رفتند تا روبرداری از آوار را آغاز کنند.

سومین نقد ما به سیستم مدیریت بحران شهر تهران برای نداشتن بک برنامه از پیش تدوین شده مرحله ای برای مدیریت صحنه است. آنچه ما شاهد بودیم ضعف در مدیریت صحنه و تداخل در تصمیم گیری و قبول مسئولیت از سوی مدیران ارشد بود.

چهارمین نقد توان ضعیف شهرداری در تامین پشتیبانی و لجستیک مناسب در شبهای نخست تا روز چهارم است. تا روز چهارم ما هیچ کانتینر یا کانکس فرماندهی بحرانی جز ابفا تهران را در صحنه مشاهده نکردیم به نحوی که ستاد مدیریت بحران در ساختمان نبش جمهوری فلسطین توسط شهر ذاری راه اندازی شد.

نقد پنجم سو گیری و ورود مباحث سیاسی از سوی تمامی جناح های سیاسی به یک حادثه و مدیریت آن، آن‌هم در زمانی که نیروهای عملیاتی سرگرم مهار آتش و روند دومینویی حادثه هستند که برای همه اشتباه فاحشی بود و فشار مضاعفی بر دوش تیمهای عملیاتی می‌گذاشت.

نقد ششم ورود افراد سیاسی غیر مرتبط و فاقد تاثیر در روند مدیریت‌بحران به صحنه حادثه.

نقد هفتم عدم تشکیل یک تیم عملیاتی مطلع و بدون دانش فنی بالا برای پاسخ به شبهات و شایعات فضای مجازی؛ برای جلوگیری از التهاب جامعه و جلوگیری از بی اعتمادی مردم به زحمات و تلاشهایی که انجام می‌گرفت.